为进一步加强医院质量管理工作的的常态化监管，充分发挥信息化对医院质量监测的作用，完善医院日常监管与评价体系，促进医疗质量持续改进，顺利完成国家卫计委医政医管局医院质量监测数据上报工作，并确保上报数据的真实性、及时性、准确性，建立健全一个更安全的医疗系统，促进全院医疗质量持续改进，按照医院的部署和要求，质控办工作计划如下：

一、做好医院质量监测（HQMS）直报工作：

1.严格遵照卫计委要求按时、保质上报首页及相关报表。

2.加强对临床医师病案首页填报工作的辅导。利用电话、简报、晨会、讲座等形式进行病案首页及HQMS培训。

3.对临床科室首页患者基本情况填写情况通过电子病案系统交流平台给予解释、说明。对首页填写中出现的问题，及时与系统工程师交流，对首页的审核、限制条件做出相应修改、更正。对相关科室首页手术填写情况给予集中反馈、解释、说明。

4.定期参加科主任、住院总、质控医师会议，听取反馈意见。同时对上季度首页填报问题及月报填报工作进行反馈。根据前期首页上报工作中出现的问题，找出相对应的措施，完善医院质量监测制度，

5.做好首页填报系统的更新、维护工作.按实际需求对首页做及时修正。对病案首页进行交流性公示，促进科室对首页填报工作的认识。

6.定期参加省内相关专业知识培训。

7.按照国家卫计委医政医管局医院质量监测系统研究中心制定的一系列关于上报指标的解释、要求，及时对我院上报系统做出修改和完善。根据工作需求，适时联系国家卫计委医政医管局医院质量监测系统研究中心的数据监测人员，认真听取上级领导对我院HQMS数据上报工作的指导意见，并及时做好改正工作。

二、医疗质量监控工作

1.制定质量改进计划。在院长和医院质量管理委员会的领导和医院信息化的技术支持下，关注医院各层面质量检测数据收集，并将分析结论反馈到相应部门。

2.调整医院医疗质量管理网络。为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系，根据要求每年调整医疗安全与管理三级质控网络。

3.关注各级卫生行政部门关于医疗质量和安全的要求。配合医务科从医疗工作质量细节抓起，带动全院员工参与，实现全员、全程、全部的全面质量管理工作，保障医疗安全。

4.加强全员安全质量意识。举办1--2次医疗质量管理教育专项培训讲座，进行质量改进和安全理念的职业化培训，从而引导全员加强临床风险防范意识，强化质量和安全意识，落实在临床实践工作中。

5.做好岗前培训工作。对所有新进院人员（实习及新分配人员）进行岗前培训，培训内容为病历书写规范。

6.每2个月定期与医务科联合检查运行病历和医疗核心制度落实。对重点科室病历书写的及时性、准确性、知情同意、会诊质量、危急值、医嘱规范、围手术期等重点环节加大质量管理，检查结果纳入绩效考核。

7.每月抽查部分归档病历，每季度对全院归档病历进行质量专项检查。特别是检查各项医疗核心制度落实情况，每个季度进行一项专项检查，严格按照《病历书写基本规范》、《住院病案首页》、《医疗机构临床用血管理办法》的要求执行，严查输血病历、手术病历、死亡病历等，并将存在问题向医务科、临床科室进行实时反馈。检查结果纳入绩效考核。

8.每季度收集、整合、汇总编辑各层面质控情况。根据督查结果编写《质控简报》，经分管领导审核后发送全院，每季度一期，达到反馈各层面质控信息，进行分析，提出整改措施，达到医疗质量持续改进的目的。

9.完成医院交办的各项临时工作任务。积极配合、协调各职能部门对各临床科室的检查工作。

质控办尽量做到用正确的方法，少说空话，做好数据的收集、整理、分析、使用，发现质量改进机会，为持续优化改进医院质控系统、提高医疗质量、保障医院医疗安全、提升医院服务品质而不懈努力！